Analysis of risk factors associated with cerebral angiography headache / Análise de fatores de risco associados a cefaleia da angiografia cerebral

Abstract Background Despite previous studies indicating a moderate/high incidence of angiography headache (AH), there is still limited data about the risk factors associated with its occurrence. Objective The present study aimed to assess the associations among demographic, clinical, and technical characteristics of cerebral digital subtraction angiography (DSA) and the occurrence of AH. Methods Cross-sectional analytical observational study with a sample comprised of individuals with a recommendation for elective DSA. Clinical interviews were conducted to assess the occurrence of AH, using a standardized questionnaire. Results Among 114 subjects, the mean age was 52.8 (±13.8) years old, 75.4% (86/114) were women, 29.8% (34/114) had a history of migraines, and 10.5% (12/114) had chronic headaches. The overall frequency of AH was 45.6% (52/114). Of those, 88.4% (46/52) underwent 3D angiography, 7.7% (4/52) underwent aortography, and 1.9% (1/52) underwent both procedures. There was a statistically significant association between AH and previous history of migraine (odds ratio [OR]: 4.9; 95% confidence interval [CI] 1.62-14.7; p = 0.005) and 3D angiography (OR 6.62; 95%CI: 2.04-21.5; p = 0.002). Conclusions 3D angiography is strongly associated with the occurrence of AH, which has never been reported before. The association between a previous history of migraine and AH confirms the results of previous studies.

Resumo Antecedentes Apesar de estudos prévios indicarem uma incidência moderada/alta de cefaleia da angiografia (CA), os dados sobre os fatores de risco associados à sua ocorrência ainda são relativamente escassos. Objetivo O presente estudo teve como objetivo avaliar as associações entre as características demográficas, clínicas e técnicas da angiografia cerebral por subtração digital (ACSD) e a ocorrência de CA. Métodos Estudo observacional analítico transversal com uma amostra composta por indivíduos com indicação de ACSD em caráter eletivo. Entrevistas clínicas foram realizadas utilizando um questionário padronizado para acessar a ocorrência de CA. Resultados Entre os 114 indivíduos, a idade média foi de 52,8 (±13,8) anos, 75,4% (86/114) eram mulheres, 29,8% (34/114) tinham histórico de enxaqueca e 10,5% (12/114) tinham cefaleia crônica. A frequência geral de CA foi de 45,6% (52/114). Desses, 88,4% (46/52) foram submetidos à angiografia 3D, 7,7% (4/52), à aortografia e 1,9% (1/52), aos dois procedimentos. Houve associação estatisticamente significativa entre CA e histórico prévio de enxaqueca (odds ratio [OR] 4,9; intervalo de confiança [IC] 95%: 1,62-14,7; p = 0,005) e angiografia 3D (OR 6,62; IC95%: 2,04-21,5; p = 0,002). Conclusões A angiografia 3D está fortemente associada à ocorrência de CA, o que é inédito na literatura. A associação entre um histórico de enxaqueca e a CA confirma os resultados de estudos anteriores.

Oromandibular Dystonia is a Prominent Feature in Patients with Aromatic L-Amino Acid Decarboxylase (AADC) Deficiency

Abstract Aromatic L-Amino acid decarboxylase (AADC) deficiency is a rare neurometabolic disorder due to a homozygous or compound heterozygous pathogenic variant of the DDC gene, resulting in low synthesis of the biogenic amines dopamine, serotonin, epinephrine, and norepinephrine. Most patients had severe expression of the disease with global developmental delay, early hypotonia, movement disorders such as oculogyric crises, tremor, and dystonia. Oromandibular dystonia (OMD) is rarely recognized in patients with AADC deficiency. The aim of this study was to describe OMD in detail in 4 patients with AADC deficiency. OMD occurred in isolated form or in association with oculogyric crises, increasing the difficulty in care patients during the crises. The main form of OMD was tongue dystonia associated with mouth opening dystonia. AADC deficiency must be included in the list of genetic causes of OMD.

Coreia: uma manifestação rara da arterite de Takayasu / Chorea: A rare manifestation of Takayasu's arteritis

RESUMORelatamos um caso de uma menina com coreia recorrente e diagnóstico de arterite de Takayasu. Esta manifestação clínica foi relatada em apenas um paciente com tal vasculite na faixa etária pediátrica.

ABSTRACTThe case of a girl with recurring chorea and a Takayasu's arteritis diagnosis is reported. This clinical manifestation has been reported in only one patient with this vasculitis in the pediatric group.

Trigger factors mainly from the environmental type are reported by adolescents with migraine / Fatores desencadeantes de migrânea relatados por adolescentes

Migraine can be triggered by many factors such as stress, sleep, fasting and environmental causes. There are few studies that evaluated migraine trigger factors in the adolescent population. Methods: A total of 100 participants from 10 to 19 years were subjected to a detailed headache questionnaire, with demographic and clinical data, and a headache diary including trigger factors during a two-month period was asked. Results: Fifty of the participants exhibited chronic migraine and the other 50 participants demonstrated episodic migraine. The most common group of trigger factors reported was the environmental one, mainly sun/clarity, followed by hot weather and the smell of perfume. Conclusions: Ninety-one percent of children and adolescents with migraine reported a trigger factor precipitating the migraine attack. .

Crises de migrânea podem ser desencadeadas por muitos fatores, como estresse, sono, jejum e causas ambientais. Poucos estudos avaliaram os fatores desencadeantes de migrânea em adolescentes. Métodos: Cem pacientes, de 10 a 19 anos, foram submetidos a um questionário detalhado sobre sua cefaleia, com dados demográficos e clínicos e um diário da cefaleia, incluindo perguntas sobre os fatores desencadeantes, por um período de dois meses. Resultados: Cinquenta pacientes apresentavam migrânea episódica e 50, migrânea crônica. O grupo de fatores desencadeantes mais frequentemente relatado foi o ambiental, principalmente sol ou claridade, seguido pelo clima quente e pelo cheiro de perfume. Conclusões: Noventa e um por cento dos adolescentes com migrânea relataram pelo menos um fator desencadeante de crises álgicas. .

Sleep terrors antecedent is common in adolescents with migraine / O antecedente de terror noturno é frequente em adolescentes com migrânea

Migraines and sleep terrors (STs) are highly prevalent disorders with striking similarities. The aim of this study was to evaluate the effect of the antecedent of STs by comparing adolescents suffering from migraines with healthy controls in a large consecutive series. METHODS: All patients were subjected to a detailed headache questionnaire and were instructed to keep a headache diary during a two-month period. The age range was 10 to 19 years. The diagnosis of STs was defined according to the International Classification of Sleep Disorders. RESULTS: A total of 158 participants were evaluated. Of these participants, 50 suffered from episodic migraines (EMs), 57 had chronic migraines (CMs) and 51 were control subjects (CG). Participants who had a history of STs had significantly more migraines than participants who did not. CONCLUSIONS: Migraine is strongly associated with a history of STs in the adolescent population independent of demographics and pain intensity.

Migrânea e terror noturno (TN) são transtornos de alta prevalência que compartilham muitas similaridades. O objetivo desse estudo foi avaliar a ocorrência do antecedente de TN, comparando adolescentes com migrânea e adolescentes saudáveis. Métodos: Todos os pacientes foram submetidos a um questionário detalhado sobre sua cefaleia e foram instruídos a preencher um diário durante um período de dois meses. A idade dos sujeitos variou entre 10 e 19 anos. O diagnóstico de TN foi definido de acordo com a Classificação Internacional dos Transtornos do Sono. Resultados: Foram avaliados 158 sujeitos. Desses indivíduos, 50 apresentavam migrânea episódica, 57 migrânea crônica e 51 eram controles. Participantes que tinham o antecedente de TN apresentavam significativamente mais crises de migrânea do que aqueles que não tinham. Conclusões: Migrânea esteve fortemente associada ao antecedente de TN na população de adolescentes independentemente de variáveis demográficas e intensidade da dor.

O uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan) na localização de foco epileptogênico: relato de caso / Localizing value of positron emission tomography in focal epilepsy: case report

Introdução: A tomografia por emissão de pósitrons(PET-scan) é uma modalidade superior na demonstraçãopor imagem dos tecidos biológicos, constituindo um valiosométodo na detecção de alterações metabólicas efisiológicas teciduais. Relato de caso: Paciente do sexofeminino, cinco anos, sem consanguinidade ou antecedentespatológicos, com desenvolvimento neurológiconormal. Iniciou aos quatro anos, quadro de crises epilépticascaracterizadas por perda súbita do tônus postural,extensão do membro superior direito, postura em opistótonoe desvio óculo-cefálico para a esquerda, com duraçãode 30 segundos. Os exames físico e neurológicoeram normais. O eletroencefalograma mostrou atividadeepileptiforme focal na região occipital do hemisfériocerebral direito. Exames neurorradiológicos usuais nãomostraram anormalidades. A fim de se determinar o focoepileptogênico, realizou-se PET-scan que demonstrouhipometabolismo glicolítico nas regiões têmporo-occipitaldireita e parietal alta posterior direita. Discussão:Na investigação etiológica das epilepsias é importante aavaliação radiológica para a identificação de alteraçõesestruturais ou funcionais. Na maioria dos casos, a RM écapaz de identificar a fonte das crises, entretanto, ematé 30% dos pacientes com epilepsia focal, muitos delespotenciais candidatos a tratamento cirúrgico, a RM énormal. Alterações microscópicas que antes só podiamser estudadas por exame histológico, podem ser evidenciadasatravés do PET-scan, que, realizado no período interictal,pode demonstrar alterações metabólicas provenientesdo foco epileptogênico. Conclusão: Relatamosum caso onde o PET foi fundamental na demostraçãodo foco epileptogênico, podendo ser considerado umaimportante ferramenta no auxílio da investigação etiológicae no tratamento dos vários tipos de epilepsia.

Background: Positron-emission tomography (PET)scan is a superior technique in the imaging evaluationof biological tissues being a valuable method in the detectionof physiological and metabolic alterations. Casereport: A 5-year old female patient, born to nonconsanguineousparents with normal neurologic development.At the age of four she started to present epileptic seizurescharacterized by subtle lost of postural tone,extension of the right superior limb, opistotonus, andhead and eye deviation to the left with duration of 30seconds. Physical and neurological exams were normal.The electroencephalogram showed epileptiform activityin the occipital lobe of the right cerebral hemisphere.Conventional neuroradiological exams were normal. Inorder to determine the epileptogenic focus a PET-scanwere performed showing a glucose hipometabolism inthe right temporal and occipital lobes as well as in theposterior part of the right parietal lobe. Discussion: Duringthe etiologic investigation of epilepsies, radiologicinvestigations are important to identify functional orstructural abnormalities. In most of the cases, MRI canidentify the source of epileptic discharges, however, upto 30% of potential surgical candidates with focal epilepsyhave normal MRI. Microscopic alterations whichcould only be studied through histological exams cannow be detected by the PET-scan that, when performedduring interictal periods, can demonstrate metabolicalchanges originated in the epileptogenic focus. Conclusion:We report on a case where the PET-scan was fundamentalto the determination of the epileptogenic focusand it can in turn, be considered na important tool in theevaluation and treatment of several types of epilepsies.

Chin tremor in full-term neonate after hypoxia / Tremor de mento em recém-nascido no termo após hipóxia neonatal

CONTEXT: Newborns may present a range of motor phenomena that are not epileptic in nature. Chin tremor is an unusual movement disorder that typically starts in early childhood and may be precipitated by stress and emotion. Its pathophysiology has not been fully elucidated. CASE REPORT: We describe a full-term newborn that, immediately after neonatal anoxia, presented body and chin tremors that were unresponsive to anti-epileptic drugs. Subsequent neurological evaluation revealed signs of pyramidal tract damage and chin tremor triggered by percussion and crying. We discuss the hypothesis that the anatomopathological abnormality may lie at the level of the higher cortical centers or midbrain. CONCLUSIONS: Further studies are needed in order to gain greater comprehension of neonatal tremors. Recognition of the various etiological possibilities and consequent management of treatable causes is essential for care optimization.

CONTEXTO: O recém-nascido está sujeito a uma gama de fenômenos motores de natureza não epiléptica. O tremor do mento é um distúrbio do movimento incomum que tem início habitual na infância e pode ser precipitado por estresse e emoção. Sua fisiopatologia não foi completamente elucidada. RELATO DE CASO: Descrevemos um recém-nascido no termo, que, após anóxia neonatal, apresentou tremor de corpo e mento não responsivo ao uso de drogas antiepilépticas. A avaliação neurológica posterior revelou sinais de lesão do trato piramidal e tremor de mento desencadeado por choro e percussão. Discutimos a hipótese de que as alterações anatomopatológicas estejam localizadas no mesencéfalo ou centros corticais superiores. CONCLUSÕES: São necessários novos estudos para maior compreensão dos tremores em recém-nascidos. O reconhecimento das diversas possibilidades etiológicas e o decorrente manejo das causas tratáveis são essenciais para a otimização do atendimento.

Prognostic factors predicting a fatal outcome in HIV-negative children with neurotuberculosis / Fatores prognósticos de letalidade da neurotuberculose em crianças HIV-negativas

OBJECTIVE: To identify prognostic factors predicting a fatal outcome in HIV-negative children with neurotuberculosis based on clinical, epidemiological, and laboratory findings. METHOD: The clinical records of all in-patients diagnosed with neurotuberculosis from 1982 to 2005 were evaluated retrospectively. The following prognostic parameters were examined: gender, age, close contact with a tuberculosis-infected individual, vaccination for bacillus Calmette-Guérin, purified protein derivative (PPD) of tuberculin results, concomitant miliary tuberculosis, seizures, CSF results, and hydrocephalus. RESULTS: One hundred forty-one patients diagnosed with neurotuberculosis were included. Seventeen percent of the cases resulted in death. The factors that were correlated with a negative outcome included lack of contact with a tuberculosis-infected individual, negative PPD reaction, coma, and longer hospitalisation time. A multiple logistic regression analysis was performed to identify which of these factors most often resulted in death. CONCLUSION: Coma at diagnosis, lack of tuberculosis contact, and a non-reactive PPD were the most important predictors of fatality in patients with neurotuberculosis.

OBJETIVO: Identificar elementos prognósticos para a letalidade da neurotuberculose na criança, a partir das manifestações clínicas, dados epidemiológicos e laboratoriais. MÉTODO: Registros de pacientes internados durante o período de 1982 a 2005 foram retrospectivamente avaliados. Os elementos prognósticos considerados foram: sexo, idade, história de contato íntimo com indivíduo com tuberculose, vacinação com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG), teste tuberculínico (PPD), concomitância de tuberculose miliar, convulsões, resultados da análise do LCR e presença de hidrocefalia. RESULTADOS: 141 pacientes com diagnóstico de neurotuberculose foram incluídos. Dezessete por cento dos pacientes foram a óbito. Os fatores associados ao óbito foram história negativa de contágio, ausência de reatividade ao teste de PPD, coma e tempo de internação prolongado. Análise por regressão logística múltipla foi usada para investigar as relações entre os elementos prognósticos e o desfecho óbito. CONCLUSÃO: Os fatores prognósticos na previsão de óbito nos pacientes com neurotuberculose foram a presença de coma no momento do diagnóstico, a ausência de história de contágio e a ausência de reação ao PPD.

Trigger factors in migraine patients / Fatores desencadeantes de enxaqueca

BACKGROUND: Migraine is a chronic neurological disease with several trigger factors, including dietary, hormonal and environmental factors. PURPOSE: To analyse precipitating factors in a sample of migraine patients. METHOD: Two hundred consecutive migraine patients were interviewed about possible trigger factors for migraine attacks. RESULTS: Most patients showed at least one dietary trigger, fasting was the most frequent one, followed by alcohol and chocolate. Hormonal factors appeared in 53 percent , being the pre-menstrual period the most frequent trigger. Physical activities caused migraine in 13 percent, sexual activities in 2.5 percent and 64 percent reported emotional stress a trigger factor. 81 percent related some sleep problem as a trigger factor. Regarding environmental factors, smells were reported by 36.5 percent. CONCLUSION: Trigger factors are frequent in migraine patients, its avoidance may decrease headache frequency and also improve patients' quality of life.

INTRODUÇÃO: A enxaqueca é uma doença neurológica crônica que apresenta diversos desencadeantes como fatores alimentares, hormonais e ambientais. OBJETIVO: Analisar os fatores desencadeantes em uma amostra de pacientes com enxaqueca. MÉTODO: Duzentos pacientes com diagnóstico de enxaqueca foram questionados sobre fatores que pudessem desencadear suas crises. RESULTADOS: 83,5 por cento apresentaram algum fator alimentar, jejum foi o fator mais freqüente, seguido de álcool e chocolate. Dos fatores hormonais, o período pré-menstrual foi o mais freqüente. Atividade física causou enxaquecas em 13 por cento, atividade sexual em 2,5 por cento, estresse em 64 por cento e 81 por cento relataram o sono como fator desencadeante. Em relação aos fatores ambientais, odores foram desencadeantes em 36,5 por cento. CONCLUSÃO: Os fatores desencadeantes são freqüentes em enxaqueca e a sua detecção deve ser pormenorizada para que se reduza a freqüência de crises e melhore a qualidade de vida do paciente.

Pyridoxine-dependent epilepsy initially responsive to phenobarbital

Pyridoxine-dependent epilepsy is a rare autossomal recessive disorder characterized by recurrent seizures that are not controlled by anticonvulsant medications but remits after administration of pyridoxine. We report on a 30 day-old girl who presented with seizures during the first day of life, initially responsive to anticonvulsant therapy, which remitted within two weeks. Seizures were characterized as multifocal myoclonic jerks of upper and lower limbs associated with buccal-lingual oral movements and eyelid blinking. Laboratory and neuroimaging studies were normal. Electroencephalographic record demonstrated a abnormal background activity with high-voltage epileptic discharges and a burst-suppression pattern. The seizures ceased after oral administration of pyridoxine, but recurred after withdrawal, confirming the diagnosis.

A epilepsia por dependência de piridoxina é uma doença autossômica recessiva rara caracterizada por crises recorrentes refratárias a tratamento medicamentoso, mas que remitem após a administração de piridoxina. Relatamos o caso de menina de 30 dias de vida que iniciou crises convulsivas desde o primeiro dia de vida, inicialmente responsivas a tratamento com drogas anticonvulsivantes, mas que reiniciaram após a segunda semana de vida. As crises eram caracterizadas por movimentos clônicos erráticos de membros superiores e inferiores associados a movimentos oromandibulares e piscamentos. Exames laboratoriais e de neuroimagem foram normais. O exame eletrencefalográfico evidenciou atividade de base desorganizada com descargas epilépticas de alta voltagem associadas a um padrão de surto-supressão. As crises cessaram após a administração de piridoxina e recorreram após a sua retirada, confirmando o diagnóstico.

Distribuição dos "especialistas brasileiros em cefaléias": análise dos membros da Sociedade Brasileira de Cefaléia / Distribution of \"Brazilian headache specialists\": analyses of Brazilian Headache Society members

Objetivos: Duas importantes barreiras que se impõem ao adequadocuidado de pacientes com cefaléias são o ensino insatisfatório desse tema no meio acadêmico e a relativa escassez de especialistas emcefaléias (EC). Neste trabalho expomos a distribuição dos especialistasem cefaléias no Brasil. Métodos: A inclusão dos especialistas foirealizada por meio de inspeção visual do diretório dos membrosda Sociedade Brasileira de Cefaléia no período de 2004-2005. Osespecialistas foram distribuídos pelo número absoluto e relativo(profissionais/população regional) para cada estado da federação eagregados nas regiões geopolíticas. Resultados: Duzentos e quarentae três especialistas em cefaléias encontram-se distribuídos em vinte edois estados. O estado com maior número absoluto de EC é São Paulo(n = 86); entretanto, quando analisamos a relação especialistas emcefaléia/população, o estado do Rio de Janeiro passa a ter a maiorrelação, com 0,003/1.000 habitantes. Conclusões: Este estudo mostraa distribuição de médicos com interesse especial em cefaléias comdensidades maiores nas regiões sudeste e sul do país. A determinaçãode uma densidade ideal ainda deve ser estruturada. Um esforço paraque a densidade e distribuição dos especialistas seja mais equilibradadeve ser feito. Políticas públicas devem ser realizadas para que oimpacto das cefaléias seja reduzido na população geral.

Objective: Two important barriers that hinder the adequate care ofpatients with headache are the inadequate learning of the disorder inMedical Schools and the relative lack of headache specialists. Herewe report the results of a survey on the distribution of headachespecialists in Brazil. Methods: The inclusion of specialists was donethrough visual inspection of the 2004-2005 Directory of the BrazilianSociety of Headache. Inclusion was determined based on societyaffiliation. Non-physician members were excluded from the analysis.The specialists were distributed by absolute and relative numbers(professionals/regional population ratio) for each Brazilian state, andwere aggregated in geopolitical regions. Results: Two hundred andforty-three headache specialists are distributed over 22 states. Thestate with the highest absolute number of headache specialists is SaoPaulo (n = 86); however, when the HS/population ratio was analyzed,Rio de Janeiro has the highest figure – 0.003/1000 inhabitants.Conclusions: This study provides the distribution of headachespecialists, with the higher densities of physicians with special interestin headache concentrated in the south and southeast regions. An idealdensity of such professionals is yet to be determined. A special effortshould be made towards a better density and distribution of headachespecialists in Brazil. Public policies should be taken in order to reducethe burden of headaches in the general population.

Abordagem fisioterapêutica na encefalomielite disseminada aguda ADEM: relato de um caso / The physiotherapy in the treatment of acute disseminated encephalomyelitis - (ADEM): case report

Descreve-se um caso de encefalomielite disseminada aguda (ADEM), que é uma doença auto-imune, desmielinizante aguda do sistema nervoso central. O caso apresentado é de uma paciente do sexo feminino, 2 anos de idade, que após um quadro de infecção respiratória evoluiu com atraso do desenvolvimento neurológico, hipotonia de tronco, déficit no controle cervical, hiperreflexia bilateral patelar e de aquileu, hipertonia grau 1 bilateral de bíceps e tríceps braquial, além de tibial anterior. Foi realizada por três meses fisioterapia motora para reduzir o atraso do desenvolvimento neurológico. Após os três meses de tratamento fisioterapêutico, a paciente continuou a apresentar as observações acima e, notou-se melhora na sustentação da cabeça principalmente em decúbito ventral, melhora no controle de tronco, manteve-se na posição sentada com reação de proteção anterior, adotou o rolar para ambos os lados sem ajuda do fisioterapeuta. Sendo assim, pode-se concluir que o estudo de um único caso não foi suficiente para comprovar a eficácia da fisioterapia, o que demonstra a necessidade de estudos mais completos, mas foi importante para sugerir que a abordagem fisioterapêutica pode ser útil no tratamento de pacientes com encefalomielite disseminada aguda (ADEM).

We are reporting a case of an acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), which is an autoimmune uncommon inflammatory disease that destroys severely the myelin of the central nervous system. The case we are going to present is of a two years old, female patient that after a picture of a respiratory infection she had a delay on her neurological development, hipotomy ofher trunk, deficit control of her cervical, a deep bilateral reflex of the patellar and of the aquileu, high tonus degree one of the bilateral biceps and triceps bronchial and of the previous tibia. For three month she was under motor physiotherapy to reduce delay of the neurological development. After three months of treatment the patient continued to present a delay in the neurological development and it was noticed that she was able to sustain her head a little better even when she was laying on her stomach, she could control her trunk better when she was seated, she was able to stay seated with the reaction of previous protection, and last but not least she could roll from one side to the other without the help of a physiotherapist. Thus we can conclude that the study of one case is not enough to prove the physiotherapy efficiency, there is the need of more complete studies. We can also say that this case was important to show the need of physiotherapy in the treatment of patients with acute disseminated encephalomyelitis (ADEM).

Fibrodysplasia ossificans progressiva: case report

A fibrodisplasia ossificante progressiva (FOP) é doença rara, autossômica dominante, caracterizada por ossificação heterotópica progressiva pós-natal do tecido conjuntivo e malformação congênita dos háluces. Relatamos o caso de menina de nove anos com o quadro clínico-radiológico típico de FOP, nascida com hálux valgo bilateral e que aos 9 anos de idade apresentou massa dolorosa, de consistência endurecida, sem sinais inflamatórios, situada na região cervical. dicionalmente, era possível observar diminuição importante da movimentação em todos os níveis da coluna vertebral e da cintura escapular. A avaliação radiológica revelou a presença de ossificações heterotópicas na região torácica e malformação bilateral dos háluces. A paciente teve outros dois surtos da doença, que foram tratados com corticosteróide oral por quatro dias, (2 mg/kg/dia) seguido por tratamento prolongado com inibidores da Cox-2 (25 mg/dia) e com inibidor de leucotrienos (10 mg/dia).